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本市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的具体办法

发布人: 北京医院发布日期: 2014-01-12点击量: 29398
第一条 为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施,做好城镇劳动年龄内无业居民参加医疗保险工作,根据《北京市人民政府印发关于建 立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》(京政发〔2008〕24号,以下简称《实施意见》),参照本市基本医疗保险有关规定,制定 本办法。
  第二条 具有本市非农业户籍,男年满16周岁不满60周岁,女年满16周岁不满50周岁,未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民(以下统称“参保人员”),按照《实施意见》,参加城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险。
  第三条 在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员,应当按《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》 (京劳社医发〔2001〕186号)参加城镇职工基本医疗保险,不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。   按失业保险规定领取失业保险金的失业人员,享受失业人员医疗补助待遇,不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的,可参 加城镇无业居民大病医疗保险。
  第四条 参保人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿、居民身份证(第二代证)、本人近期免冠彩色照片(1寸)两张等材料到户籍所在地街道(乡 镇)社会保障事务所(以下简称“社保所”)办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续,按缴费标准缴纳次年的大病医疗保险费。
  第五条 参保人员中享受本市城市居民最低生活保障(以下简称“城市低保”)和城市居民生活困难补助待遇(以下简称“城市困补”)的人员,需分别提交 《北京市城市居民最低生活保障金领取证》(以下简称《低保证》)或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》(以下简称《困补证》)。   符合参保条件的残疾人员,需提交《中华人民共和国残疾人证》。重度残疾人员还需提交《低保证》、《困补证》以及《北京市无固定性收入重残无业人员生活 补助金审核发放证》等证件中的一种。
  第六条 残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。
  第七条 无行为能力或行动能力的残疾人员,应由监护人或当地残联部门办理参保手续。
  第八条 在医疗保险年度内符合参保条件的人员,自达到参保条件之日起90日内持本人户口簿等相关材料到户籍所在地社保所办理城镇无业居民大病医疗保险 参保手续,按缴费标准缴纳当年的大病医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。
  第九条 城镇劳动年龄内无业居民参加城镇无业居民大病医疗保险以每年1月1日至12月31日为医疗保险年度。
  第十条 参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇无业居民大病医疗保险费。
  城镇无业居民大病医疗保险筹资标准为每人每年700元,其中个人缴纳600元、财政补助100元。
  残疾人员筹资标准为每人每年1400元,其中个人缴纳300元、财政补助1100元。
  享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困难补助待遇的城镇无业居民,个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。
  重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。
  第十一条 参保人员办理参保缴费手续后,领取《北京市城镇居民大病医疗保险手册》。参保人员超过参保缴费期限的,不再办理参保缴费手续。
  第十二条 参保人员已缴纳次年医疗保险费,在缴费当年12月31日前死亡的,由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所 办理退费手续。   在缴费当年12月31日前就业且参加城镇职工基本医疗保险的,持所在单位出具的参保缴费证明到户籍所在地社保所办理退费手续。
  第十三条 参保人员发生以下符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付:
  (一)住院的医疗费用;
  (二)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药(以下简称“特殊病种”)的门诊医疗费用;
  (三)急诊抢救留观并收住入院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;
  (四)急诊抢救留观死亡的,其死亡前留观7日内的医疗费用。
  第十四条 城镇无业居民大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用:
  (一)在非本人定点医疗机构就医的,但急诊住院的除外;
  (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
  (三)因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;
  (四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
  (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
  (六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。
  第十五条 城镇无业居民大病医疗保险基金在一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元;第二次及以后住院的起付标准均为650元。
  第十六条 参保人员发生的医疗费用,起付标准以上部分由个人和城镇无业居民大病医疗保险基金按比例分担。其中:城镇无业居民大病医疗保险基金支付60%,个人负担40%。在一个医疗保险年度内,城镇无业居民大病医疗保险基金累计支付的最高限额为7万元。
  第十七条 参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算;超过90天的,按每90天为一个结算期结算,结算后视为第二次住院。
  第十八条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的,自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。
  第十九条 参保人员患精神病需长期住院治疗的,自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。
  第二十条 连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,本次结算期的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前 发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算;次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇无业居民大病医疗保险基金支付的最高限额按当 年和次年分别计算。   跨医疗保险年度住院的参保人员在一个结算期内发生的医疗费用,支付一个起付标准。次年再次住院或进入下一个结算期的,按第一次住院支付起付标准。
  第二十一条 未连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,城镇无业居民大病医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用,不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。
  第二十二条 参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。
  第二十三条 参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院就医外,还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。
  参保人员需要变更定点医疗机构的,于每年的9月1日至11月30日办理变更手续。
  第二十四条 参保人员患病时须持本人《北京市城镇居民大病医疗保险手册》到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的就医手册进行查验。
  第二十五条 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊住院治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院治疗。
  第二十六条 参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的,需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见,经医疗保险办公室批准后,可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。
  第二十七条 参保人员住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,就医时由个人先交付预交金,发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时,按规定应由城镇无业 居民大病医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算,其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。
  第二十八条 参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗及急诊抢救留观期间死亡的,其住院前及死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家属现金垫付,结算时持相关证明及医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。
  第二十九条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的,应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续,在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。
  第三十条 参保人员在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市城镇无业居民大病医疗保险支付范围的医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销手续。
  第三十一条 参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,应将参保前的医疗费用结清,参保后的医疗费用由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。
  第三十二条 享受城市低保和城市困补的城镇劳动年龄内无业人员,在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。
  第三十三条 符合参保条件的优抚对象,在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后,还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。
  第三十四条 参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的,自缴费之月起,享受城镇职工基本医疗保险待遇。在已缴费医疗保险年度内再次失业的,在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。
  第三十五条 参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的,在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前,在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。
  第三十六条 已参加学生儿童大病医疗保险且符合参加城镇无业居民大病医疗保险的人员,在8月31日前办理参加城镇无业居民大病医疗保险手续,缴纳当年的医疗保险费,从9月1日起享受当年的医疗保险待遇,享受待遇时间截止到当年的12月31日。
  第三十七条 城镇无业居民大病医疗保险不建个人帐户。
  第三十八条 2008年6月30日前符合参保条件的城镇劳动年龄内的无业居民,于2008年6月30日前办理参保手续,缴纳2008年的医疗保险费, 自2008年7月1日起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇,享受时间截止到2008年12月31日。   按自愿原则,参保人员可选择同时缴纳2008和2009年的医疗保险费。
  第三十九条 参加城镇无业居民大病医疗保险的劳动年龄内无业人员,2008年的个人缴费标准为每人300元;残疾人个人缴费标准为每人150元,享受待遇不变。
  第四十条 本办法未予明确事项,参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。
  第四十一条 本办法自2008年7月1日起施行。